Fall 16

FALL

Cholelithiasis

Krankheitsbild

  • Wie lautet deine Verdachtsdiagnose?

    Cholelithiasis

  • Wo können die Steine lokalisiert sein?

    • Steine in der Gallenblase → Cholezystolithiasis
    • Steine im Ductus choledochus → Choledocholithiasis

Diagnostik

  • Welche Blutungszeichen sind mit der Immunthrombozytopenie gut vereinbar und welche sprechen eher dagegen?

    typisch → bei thrombozytärer Gerinnungsstörung

    • Petechien
    • Epistaxis
    • Menorrhagien
    • intrazerebrale Blutungen selten

    asymptomatische Verläufe möglich


    untypisch → eher bei Störungen der plasmatischen Gerinnung

    • flächenhafte Hämatome
    • Gelenkeinblutungen

Therapie

  • Aus welchen zwei Bestandteilen besteht die medikamentöse Behandlung der Kolik?

    • Analgesie (schmerzlindernd)
    • Spasmolyse (krampflösend)

  • Welches Mittel setzt du zur Spasmolyse ein?

    Butylscopolamin 

  • Wie wirkt das Medikament?

    Butylscopolamin gehört zur Gruppe der Parasympatholytika und mindert die Motilität der glatten Muskulatur.

  • Wie verabreicht du das Medikament?

    Bei akuten Schmerzzuständen sollte es i.v. oder i.m. gegeben werden, um einen raschen Wirkeintritt zu erzielen. 

  • Was ist bei der i.v. Verabreichung zu beachten?

    Die Injektion sollte langsam verabreicht werden, um das Risiko für einen starken Blutdruckabfall zu minimieren.

  • Du hast im ambulanten Bereich Butylscopolamin verabreicht und die Patientin möchte nun nach Hause fahren. Auf was solltest du hinweisen?

    Der Hinweis, dass Nebenwirkungen wie Blutdruckabfall, Schwindel und Akkommodationsstörungen auftreten können und die Fahrtüchtigkeit beeinflussen können, sollte erfolgen.


    Weitere Nebenwirkungen (parasympatholytische Wirkung):

    • Hemmung der Speichelsekretion (Mundtrockenheit)
    • Miktionsstörungen
    • Tachykardie
    • Hypohidrose
    • Verstopfung
    • Hautreaktionen
    • anaphylaktische Reaktionen

  • Zurück zu deiner Patientin: Sie klagt nach der Medikation über eine schmerzhafte Rötung der Augen mit Sehstörungen. Wie reagierst du?

    Es sollte umgehend ein Augenarzt hinzugezogen werden. Parasympatholytika können den Augeninnendruck erhöhen, daher können die Beschwerden der Patientin auf ein Glaukom hinweisen.

  • Wie sieht die analgetische Medikation aus?

    leichte bis mittelmäßige Schmerzen:

    • Metamizol
    • NSAR z.B. Diclofenac oder Indometacin
    • Nitroglycerin (sehr nebenwirkungsreich, Einsatz sollte vermieden werden)

    starke Schmerzen:

    • Opioide 

  • Welche Opioide sollten bevorzugt eingesetzt werden?

    •  Pethidin
    •  Buprenorphin

  • Warum werden diese Opioide vorgezogen?

    Pethidin und Buprenorphin wirken von den Opioiden weniger stark auf den M. sphincter oddi, daher ist die Gabe möglich, wenn andere Schmerzmittel versagen oder die Schmerzen erheblich sind. 

  • Welchen Vorteil haben NSAR neben der Schmerzlinderung noch?

    Die Gabe von NSAR bei Gallensteinen hat nicht nur den Vorteil der Schmerzlinderung, sondern kann auch das Risiko einer akuten Cholezystitis verringern. Dies ist auf die entzündungshemmenden Eigenschaften der NSAR zurückzuführen, die die Entzündung der Gallenblasenwand reduzieren und so das Fortschreiten zu schwereren entzündlichen Zuständen verhindern können.

  • Welche Maßnahmen sind noch erforderlich?

    • Nahrungskarenz für mind. 24 h; anschließend "gallenblasenfreundliche" Diät (keine fette und gebratene Speisen)
    • Volumenzufuhr
    • Thromboseprophylaxe
    • bei Infektionsgeschehen/Komplikationen →  antibiotische Therapie und/oder Cholezystektomie

  • Warum sollten fette und gebratene Mahlzeiten gemieden werden?

    Sie regen die Kontraktion der Gallenblase an, damit sie die Galle in den Dünndarm freisetzen kann. Bei geschädigter Gallenblase kann dies zu Schmerzen führen. Eine vollkommen fettfreie Ernährungsweise ist jedoch langfristig ungünstig, da die Galle dann besonders lange in der Galle verweilt und durch das “Eindicken” die Steinbildung begünstigt wird.

Differentialdiagnosen

  • Was ist die wichtigste Differentialdiagnose der ITP?

    Laut den aktuellen Leitlinien ist das die medikamenteninduzierte Thrombozytopenie. Die Abgrenzung ist sehr schwierig. Wichtig ist, dass auch nicht-rezeptpflichtige und naturheilkundliche Substanzen infrage kommen. 

  • Kennst du weitere Differentialdiagnosen?

    Bildungsstörungen

    • angeborene Bildungssstörung
    • Vitamin-B12-Mangel oder Folsäuremangel
    • Knochenmarkschädigung → maligne Prozesse, toxische Schädigung

    Verbrauchsstörungen

    • ITP
    • Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II
    • Hypersplenismus
    • Lebererkrankungen
    • Infektionen und Sepsis
    • DIC
    • HELLP-Syndrom
    • Hämolytisch-urämisches Syndrom 

  • Warum können die Thrombozyten bei Lebererkrankungen vermindert sein?

    • bei Lebererkrankungen steigt der Pfortaderhochdruck und die Milz wird stärker durchblutet, dadurch ist sie aktiver und baut vermehrt Thromboyzten ab 
    • Thrombopoietin wird unter anderem in der Leber gebildet (stimuliert auf Ebene des Knochenmarks die Bildung der Megakaryozyten, aus denen dann die Thrombozyten hervorgehen)

  • Wie nennt man das Syndrom, wenn die Immunthrombozytopenie zusammen mit einer autoimmunhämolytischen Anämie in Erscheinung tritt?

    Evans-Syndrom → bei Vorliegen einer Anämie weitere Abklärung erforderlich

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