Sichelzellkrankheit mit einer Schmerzkrise

HbS (Sichelzellhämoglobin) enthält 2 β-Globinketten, bei denen auf Chromosom 11 an Position 6 Glutaminsäure durch Valin ersetzt ist. Wenn dieses Sichelzellhämoglobin nicht mit Sauerstoff beladen ist, nimmt es eine Form an, die an Sicheln erinnert. Das hat für den Patienten zwei Folgen:

• Sichelzellhämoglobin wird vorzeitig abgebaut (Anämie)
• Sichelzellen sind schlechter verformbar als gesunde Erythrozyten. Dadurch erhöht sich die Blutviskosität und die Beförderung der Sichelzellen durch die Kapillaren wird erschwert. Folge sind Thromboembolien und Gefäßverschlüsse

Bei den heterozygoten Merkmalsträgern ist nur eines der beiden Hämoglobin-Gene verändert. Bei Sauerstoffmangel bildet sich dann keine Sichelform. Schwere Verlaufsformen sind daher bei Heterozygoten nur in Einzelfällen zu erwarten.

Wenn das Kind von einem Elternteil das Sichelzell-Gen erbt und von dem anderen Elternteil, das keine Sichelzellkrankheit hat, ein verändertes Hämoglobin-Gen (zum Beispiel das Thalassämie-Gen) kann sich die Sichelzellkrankheit trotzdem entwickeln. Dieser Sachverhalt ist wichtig für die genetische Beratung und für die Anamnese.

Besonders betroffen sind Personen, die aus dem östlichen Mittelmeerraum, Afrika und dem mittleren Osten stammen.

In den ersten Lebensmonaten enthält das kindliche Blut noch fetales Hämoglobin, daher treten Probleme erst ab dem sechsten Lebensmonat auf, wenn das fetale Hämoglobin durch das adulte Hämoglobin ersetzt wird.

• Anamnese → Herkunft, Familienanamnese, Symptome
• Blutbild → hämolytische Anämie
• Sichelzelltest → Blut, das 24 Stunden unter Sauerstoffabschluss aufbewahrt wurde, wird mikroskopiert (Sichelform ggf. erkennbar)
• Elektrophorese → Bestimmung des Genotyps
• molekulargenetische Untersuchung → Punktmutation kann nachgewiesen werden 

Nur durch eine allogene Stammzelltransplantation ist eine Heilung möglich. Allerdings birgt eine solche Therapie Risiken und ist nicht immer die erste Wahl.

Hydroxycarbamid

Durch die Einnahme wird das fetale Hämoglobin (HbF) erhöht. Erythrozyten mit hohem Anteil von HbF, gehen nicht in die Sichelform über. Gefäßverschlüsse, Organschäden, Schmerzkrisen und Hämolysen treten seltener auf; auch eine Lebensverlängerung konnte nachgewiesen werden. Zudem steigt durch die höhere Hämoglobinkonzentration auch das subjektive Wohlbefinden.

Hydrierung

• leichte Schmerzen / Darmgeräusche vorhanden → orale Gabe
• starke Schmerzen / Darmgeräusche fehlen → intravenöse Gabe

Analgesie

• da die meisten Patienten zuhause schon Schmerzmittel genommen haben, ist fast immer ein Opiat erforderlich
• bei Patienten mit einem Hb > 9 g/dl → Aderlass (senkt die Blutviskosität)

Behandlung des Auslösers

• Infektionsgeschehen sollte aufgespürt und behandelt werden

Als erste Manifestation der Sichelzellkrankheit tritt häufig das Hand-Fuß-Syndrom in Erscheinung. Ursache sind Infarkte an den Mittelhandknochen und Mittelfußknochen. Die Hände und Füße schwellen an und schmerzen. Die Kinder verweigern häufig das Laufen oder Greifen. Nach dem dritten Lebensjahr kommt dieses Schmerzsyndrom nicht mehr vor, da die Hämatopoese dann nicht mehr in den Hand- und Fußknochen stattfindet. Zur Analgesie reicht häufig eine Behandlung mit Paracetamol.

Austauschtransfusion

• regelmäßige Ultraschalluntersuchungen der Blutgefäße des Gehirns → erhöhtes Schlaganfallrisiko
• Impfungen besonders gegen Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus, Grippe- und Hepatitisviren → Patienten mit Sichelzellerkrankung sind besonders anfällig für Infektionen mit diesen Erregern
• Prophylaxe mit Penicillin (mindestens bis zum 5. Lebensjahr) → Prävention vor schweren bakteriellen Infektionen
• Patientenschulung → Vermeidung einer Schmerzkrise, Verhalten bei Infektionen, Erkennen von Komplikationen (Sepsis, aplastische Krise, Milzsequestration)

• Narkose kann Auslöser einer Sichelzellkrise sein → stationäre Aufnahme auch bei den üblichen ambulanten Eingriffen
• Hydrierung vor der Operation
• Oxygenierung
• Unterkühlung vermeiden
• Atemgymnastik postoperativ

Eine solche Krise äußert sich durch starke, akute Schmerzen und Durchblutungsstörungen. Mögliche Auslöser können Fieber, Infektionen, Schwangerschaft, Operationen, Dehydration, Kälte, körperliche Betätigung und Aufenthalt in der Höhe sein.

• Knochenschmerzen → aseptische Knochennekrose
• akutes Thoraxsyndrom → Mikroinfarkte
• akutes Abdomen → paralytischer Ileus durch Infarkte der Mesenterialgefäße (Girdle-Syndrom)
• weitere Organschädigungen → ZNS, Nieren, Milz

Durch die Hämolyse entsteht freies Hämoglobin, das Stickstoffmonoxid bindet. Normalerweise wirkt Stickstoffmonoxid vasodilatatorisch, da es aber durch die Bindung an freies Hämoglobin verbraucht wird, verengen sich durch die Hämolyse die Gefäße.

Die geschädigte Milz birgt ein hohes Risiko für lebensbedrohliche Infektionen (funktionelle Asplenie).

Ein akutes Versacken der Erythrozyten in der Milz. Durch den rapiden Hb-Abfall kann ein hypoxischer oder hypovolämischer Schock drohen.

Priapismus ist eine Komplikation der Sichelzellkrankheit (etwa 90 % haben mindestens eine Episode gehabt)

• Impotenz kann bei fehlender Behandlung drohen
• Maßnahmen, die der Patient ergreifen kann → Analgetika, Miktion, warmes Bad